党的十八届三中全会指出，应健全全民医保体系，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。在2013年1月7日召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺强调新时期应实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。尽管全民医疗保险发展有了明确的定位，但它的发展仍然面临一定的问题，亟待解决。

全民医保发展面临的困境

当前全民医保发展面临的困境主要有：

破产企业职工和离退休人员的医疗保障问题增加了覆盖的难度。计划经济时期，我国医疗保险基金特别是职工医疗保险基金实行属地化管理，各个企业承担职工医疗保险基金的运营、支付与管理。然而随着市场竞争的加剧，一部分企业因缺乏竞争力濒临破产困境，破产企业职工和离退休的医疗保障问题成为扩大覆盖面的最大障碍。

流动人员医疗保险关系转续过程中的成本难以控制。由于我国人口流动日益频繁，且人口流动的类型由农村进城务工人员扩大到技术人员、行政单位和事业单位工作人员，因此，医疗保险关系转续过程中的成本问题是全民医保背景下出现的新问题。相关的法律体系及制度框架不健全，对成本控制主体即责任人的责任认定不明确，成本控制环节认识不够以及绩效考核不到位。

区域卫生规划不够科学。由于在计划经济时期，我国区域卫生规划是由卫生管理部门的地方所有，导致统筹失灵，资源配置极不平衡，从而极大地增加了经济体制转轨时期区域卫生规划的难度。当前，我国区域卫生规划以卫生资源投入产出评价的内容、配置指标、类别以及效率指标为主，同一区域内医疗卫生机构重复设置，资源过剩，而偏远区域医疗资源远远难以满足当地人群的基本医疗需求，导致其区域分布结构和专业分工结构未能发挥有效的作用，公平、效率、可及性以及效果方面均不理想。

全民医保发展的有利条件

全民医保是与“让发展成果惠及全体人民”的思想相一致的，是符合我国国情的医疗保障改革道路，反映了党和政府着力改善民生的坚定决心，是民生工程的重要内容之一，它是符合中国特色社会主义发展规律的，因此，在我国，全民医疗保障制度的发展具备良好条件。

第一，政府积极参与全民医疗保障制度的发展。医疗保障制度关乎广大人民群众的健康，近些年来，我国政府颁布多项法律法规，加快医疗保障制度改革的步伐，不断扩大医疗保险的覆盖面。同时，政府进行了卓有成效的医疗卫生体制改革，新一轮医改方案出台，要求切实降低人民群众的医疗负担，增加制度的公信力和吸引力，增加政府的筹资比例，切实开展社会卫生服务工作（以基层医疗机构或社区卫生服务中心（站）首诊制），加快建立了覆盖城乡居民的全民医保的步伐，促进全民医保长远目标（即一元化国民健康保险制度）的实现。

第二，“2000年人人享有初级卫生保健”的口号为全民医保发展提供了有利条件。由于初级卫生保健具有广泛参与性、公平性、低廉性以及群众性等特点，因此，它注重给最大多数公民提供基本医疗卫生保健服务，注重以人为本，这是世界卫生组织对发展中国家卫生工作发展提出的新要求。人人享有初级卫生保健能扩大受益者的范围，特别是中国广大农村地区农民的医疗卫生保健需求，为促进全民的健康作出巨大的贡献，也为全民医保的建立与发展提供了更多的依据。

第三，医疗技术的进步和医药资源的丰富为推进全民医保发展提供了良好条件。医疗技术和医药资源是提高全民整体福利的软实力，当前，我国医疗技术进步加快，对医药资源的研究不断深入。同时，我国还着重加强培养医疗专业人员的综合素质，医务专业人员的数量在显著增加，其中，从事教学及科学研究的医务人员也不断的增加。特别是我们还注重在各类医疗机构中发扬中医药的优势和特点。

实现全民医保的路径选择

如何扫清全民医保发展路径中的障碍，积极探索全民医保发展的路径，对于促进全民医保的积极健康发展，具有重要的战略意义。

首先要积极扩大医疗保险的覆盖面。全民医保发展应充分利用我国初级卫生保健发展的制度设计，目前，初级卫生保健体制以“人人享有初级卫生保健”为目标快速发展，它为公民提供价廉、方便、安全及可靠的基本卫生服务，为全民医保发展提供适宜的社会政策范式。因此，全民医疗保险也应以“人人享有医疗服务”为目标，加大基本医疗保险的社会人群覆盖面，提高社会人群尤其是弱势群体的参保率。

其次要切实重视流动人员医疗保险关系转续过程中的成本控制。我国经济结构转变导致流动人员增加频繁，医疗保险关系转续过程中的成本问题应成为各级政府考虑的焦点。为此，各级政府应制定相关法律法规，明确成本控制主体即责任人的责任认定，改变以往以收付实现制为基础的医保基金静态会计核算方法，建立动态会计核算范式。

最后要制定科学合理的区域卫生规划。区域卫生规划是全民医保制度发展的方向标，适宜的规划能促进整体福利效应的提升，提高医疗服务的可及性。现阶段，城乡差距、区域差距仍非常明显，导致卫生资源的分布也呈现不合理和不均衡现象，各级政府应制定有关法律法规，合理引导社会卫生资源进入医疗卫生领域，重视基层医疗机构发展，明确区域卫生规划的近期目标和中长期目标。

纵观我国医疗保险制度建设历程，社会医疗保险制度的改革已取得一定成就，实践证明通过社会保险方式来实现全体公民医疗保险全覆盖是符合我国国情的。当然，全民医保发展是一项长期性的民生工程，各级政府应采取切实可行的举措积极予以应对。（作者邓大松赵奕钧 武汉大学社会保障研究中心）